PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KANORKEPALA DESA CANGA’AN
Jl. Poros Timur No. 1 Kodepos 62193
Nomor : …………………………………………….
1. Yang bertanda tangan di bawah ini, :
a. Nama : DJAMIL
b. Jabatan : Kepala Desa Canga’an
dengan ini menerangkan bahwa telah lahir seorang bayi :
a. Nama Lengkap Bayi :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat dan Tgl. Lahir :
d. Anak Ke :
e. Jenis Kelahiran :
f. Nama Lengkap Ibu :
g. Umur :
h. Pekerjaan :
i. Agama :
j. Kewarganegaraan :
k. Alamat : Desa Canga’an, RT. RW.
Kec. Kanor Kab. Bojonegoro
l. Nama Lengkap Ayah :
m. Umur :
n. Pekerjaan :
o. Agama :
p. Kewarganegaraan :
q. Alamat : Desa Tejo, RT. RW.
Kec. Kanor Kab. Bojonegoro
2. Demikian Surat Keterangan Lahir ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Canga’an,
KEPALA DESA CANGA’AN
D J A M I L
